Árvore de causas, cinco porquês ou Ishikawa: a escolha depende do evento, não do formulário

Muito formulário de investigação traz um campo chamado "método" com três sugestões entre parênteses: árvore de causas, cinco porquês, Ishikawa. Quem preenche marca a que conhece. O resultado é que a ferramenta passa a ser escolhida pelo hábito de quem conduz, e não pelo tipo de evento — e cada uma delas, usada no caso errado, entrega uma conclusão pior do que a que o caso permitia.

o que a norma fixa, e o que ela deixa livre

O comando é do empregador e tem dois pedaços: existir um procedimento, e esse procedimento incluir a análise das causas. Nenhuma NR vigente nomeia árvore de causas, cinco porquês ou diagrama de Ishikawa — a busca foi feita nos textos inteiros, com anexos e glossários. A escolha da ferramenta é da organização.

O que a norma fixa é o resultado. O item 1.5.5.5.2 da NR-01 manda que a análise considere a situação geradora, com ambiente, materiais, processo produtivo e organização do trabalho; que considere os dados da organização e a informação dos trabalhadores; e que termine numa coisa concreta:

Qualquer ferramenta serve, desde que chegue ali. E a própria NR-05 trata o método como conteúdo que se aprende: o treinamento dos membros da CIPA inclui, no mínimo,

árvore de causas: quando há vários fatores ao mesmo tempo

A árvore parte do fato final e volta no tempo com duas perguntas para cada fato: o que foi necessário para ele acontecer, e isso bastou? A segunda pergunta é o que a distingue. Ela obriga a equipe a achar os fatos que só produziram o evento juntos — a máquina parada e o prazo mantido, o material novo e o separador em falta.

É a ferramenta indicada para acidente com lesão grave e para o evento perigoso que poderia ter tido consequência grave, que a NR-01 também manda analisar. O preço é a coleta: a árvore só é tão boa quanto os fatos que a alimentam. Fato sem origem — sem quem disse, sem o que se viu, sem registro — não entra; vira pergunta pendente.

cinco porquês: quando o evento é simples, ou para aprofundar

É a mais rápida e a mais mal usada. O número cinco é referência, não regra. O defeito de origem é a cadeia única: cada resposta leva a um só porquê seguinte, e o que corre em paralelo se perde. O segundo defeito é a migração da pergunta — começa-se perguntando por que o piso estava molhado e, dois passos depois, pergunta-se por que a pessoa não prestou atenção.

• Pergunte sempre sobre o fato, não sobre a pessoa.
• Ramifique sempre que houver mais de uma resposta verdadeira.
• Peça evidência a cada resposta; sem ela, a resposta é hipótese e não sustenta o próximo porquê.
• Leia a cadeia de volta, de baixo para cima, com "e por isso". Se não fecha, falta um elo.

Bem conduzidos, os porquês resolvem eventos com poucos fatores. E têm um segundo uso, talvez o melhor: aprofundar uma causa encontrada por outra ferramenta, quando ela parece rasa demais para virar medida.

Ishikawa: quando o problema se repete

O diagrama de causa e efeito organiza hipóteses em categorias — no formato mais comum, método, máquina, mão de obra, material, meio ambiente e medida. A força dele é a amplitude: obriga o grupo a olhar para frentes que esqueceria. Por isso rende mais quando o objeto é uma repetição — várias quedas no mesmo corredor, queixas parecidas na mesma função — do que quando é um evento único.

A fraqueza é tratar hipótese como fato. Um diagrama cheio não é uma análise: é uma lista do que pode ter contribuído. O passo que falta em quase todos os que circulam é a verificação de cada linha — confirmada, descartada ou a verificar, com o motivo. Só as confirmadas vão para o plano de ação, e as descartadas ficam registradas, porque mostram que a hipótese mais cômoda foi testada.

o ponto em que as três param, e como reabrir

As três ferramentas começam pelo fim, e o último elo antes do evento costuma ser um gesto da pessoa. Por isso a parada mais comum é a mesma nas três: uma frase sobre atenção, cuidado ou vontade. Ela é quase sempre verdadeira e quase nunca é a última resposta. Quatro perguntas reabrem a análise: outra pessoa, na mesma situação, faria diferente? O jeito como a tarefa foi feita era o habitual? O que tornava o jeito certo difícil naquele dia? Se a pessoa for trocada amanhã, o evento deixa de ser possível?

O teste final é a ordem de prioridade das medidas, na alínea "g" do mesmo item 1.4.1: eliminação, proteção coletiva, medidas administrativas ou de organização do trabalho e, por último, proteção individual. Uma análise cujas medidas ficam todas entre treinar, advertir e reforçar o equipamento de proteção individual quase sempre parou cedo.

um roteiro de escolha que cabe no procedimento

• Lesão grave ou evento perigoso com potencial grave: árvore de causas.
• Problema que se repete: Ishikawa para ver o conjunto, porquês para aprofundar as causas confirmadas.
• Evento simples, com fato claro: cinco porquês, com ramos.
• Causa que parece rasa, em qualquer ferramenta: porquês sobre ela.

Seja qual for a regra adotada, ela vai por escrito no procedimento do item 1.4.1, e cada análise diz qual ferramenta usou. Nas plataformas de petróleo isso é exigência expressa — o item 37.29.3.1 da NR-37 abre a lista de conteúdo do relatório pela metodologia da investigação. Fora dali, é a forma de responder, anos depois, à pergunta que todo revisor faz: como vocês chegaram a essa causa?