Quase acidente no PGR: o que a NR-01 exige, o que ela não diz e onde a setorial vai além

A pergunta tem três partes, e cada uma tem uma resposta diferente. Precisa ser registrado? Precisa ser analisado? E o que quer dizer no PGR? Misturar as três é o que produz as duas posições erradas mais comuns: "a norma não fala nada disso" e "todo quase acidente tem de ter relatório de investigação".

primeiro, o nome

A expressão "quase acidente" não aparece em nenhuma NR vigente — nem com hífen, nem no glossário de nenhuma delas. A NR-01 usa outro termo e o define no Anexo I:

O quase acidente, no sentido corrente — algo aconteceu, ninguém se feriu, mas poderia —, é um evento perigoso. A definição é pelo potencial, não pelo resultado. Isso vai importar na resposta sobre análise.

precisa ser analisado? os de potencial grave, sim

O verbo é "deve" e o recorte é "consequências graves". Não é todo quase acidente: é o que, em circunstâncias um pouco diferentes, teria produzido lesão grave ou morte. Para esses, a análise é obrigatória e segue as mesmas regras da análise de acidente:

Três consequências práticas. A análise é documentada — análise de boca não cumpre. Ela olha a atividade real e a organização do trabalho, não só quem estava lá. E ela existe para revisar medidas: análise que termina em "orientado o colaborador" sem tocar em nenhuma medida não entregou o que a alínea "c" pede.

E o critério de "grave" precisa estar escrito. O item 1.5.4.4.2.2 manda detalhar em documento os critérios de gradação de severidade e de tomada de decisão; o critério que separa o quase acidente que vai para análise do que não vai é um deles.

precisa ser registrado? a norma não diz com essas palavras

Não existe item da NR-01 que diga "todo quase acidente deve ser registrado". O que existe é um conjunto de obrigações que, na prática, não se cumprem sem registro. A organização precisa de mecanismo de consulta aos trabalhadores quanto à percepção de riscos (item 1.5.3.3, alínea "b"). E a análise do evento perigoso grave só acontece se o evento chegar a quem analisa — o que, sem um canal de relato, depende de alguém ter visto por acaso.

e "no PGR"?

Os documentos mínimos do PGR são dois: inventário de riscos e plano de ação (item 1.5.7.1). O formulário de relato e o relatório de análise não estão nessa lista — são registros do gerenciamento de riscos. O que precisa aparecer no PGR é o efeito deles:

• Perigo que não estava no inventário: nova linha. O inventário deve ser mantido atualizado (item 1.5.7.3.3).
• Medida que existia e falhou: revisão da avaliação daquele risco. A alínea "c" do item 1.5.4.4.6 manda rever a avaliação quando identificadas inadequações, insuficiência ou ineficácia das medidas de prevenção — e um quase acidente grave costuma ser exatamente essa prova, sem ninguém ferido.
• Medida que falta: ação no plano, com cronograma, responsável e aferição.

O teste é simples: dos quase acidentes de potencial grave do último ano, quantos mudaram alguma linha do inventário ou do plano? Se a resposta é nenhum, os relatos existiram, mas não chegaram ao PGR.

onde a setorial vai além

Em alguns setores a norma usa a palavra "incidente" e dá destino explícito a ela. O caso mais direto é o Anexo I da NR-19, de fogos de artifício, que define incidente pelo potencial de dano:

Nesse setor, o mesmo anexo manda anexar ao PGR os relatórios de investigação de acidentes ou incidentes ocorridos desde a última revisão e as estatísticas de acidentes e incidentes (item 5.3.1, alíneas "a" e "c"). Ali, sim, o quase acidente entra no PGR como documento. Nos serviços de saúde, a NR-32 manda reavaliar o PGR quando a análise dos acidentes e incidentes assim o determinar (item 32.2.2.2, alínea "b").

resumo em três linhas

• Analisar: obrigatório, documentado, para o evento perigoso que poderia ter consequência grave (NR-01, 1.5.5.5.1.1 e 1.5.5.5.2).
• Registrar: não está escrito com essas palavras na NR-01, mas é o meio prático de cumprir a consulta do 1.5.3.3 e de fazer o evento grave chegar à análise.
• No PGR: o efeito entra sempre — inventário, revisão ou plano de ação; o relatório em si entra como anexo onde a setorial manda, como na NR-19.